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总额论:谈健保费用「转嫁」对医疗之恶

新任卫福部长的施政方针看起来为支持分级医疗,但是反对具名核删,维持匿名制,仔细想了「转嫁」的道理,这些做法都是在维持「总额」的最终权力手段。但是实质上,若它不被打破,实行分级医疗也没用,因为至今医疗资源的争议正是不符医疗成本的「总额」所致。

我们从健保的收入端,运作平台,和支出端来好好检视一下健保制度:

在收入端

健保负担为三分之一由民众、三分之一由僱主、三分之一由政府负担,除了政府部份「羊毛出在羊身上」,依然是民众缴的税,投保金额计算方式大多比例由薪资所得构成总额,少数是资本利得(二代补充保费租金利息项目,其他项目仍是属劳务所得,如兼职和业务),这是为何民意不愿涨健保费的原因。不愿涨却能有傲视全球的满意度,还能对外国人请客,那幺有些成本就必须转嫁掉。

在运作平台

此即健保的「总额」,这要讲到保险的精神:大家缴钱「投保」,这个投保金流被锁住,而投保过程中你发生不幸,便可以得到一份保障,这保障远超过你目前的投保金额,所以这就是「风险转嫁」。但是无论如何转嫁,总额是固定的,大家交付的金额总量一定,物质守恆不灭,就是健保总额的由来。

总额是风险转嫁的大运作中心,但用在台湾的高龄社会,其实有个非常大的错误,那就是锁住金流很困难。以平行面相观,健保未设有鼓励身体较健康者的机制,而不愿对自己健康负责却能大赚一笔,这转嫁方向中,人性上做不到社会保险中「人人对自己健康负责」的精神;而因为人老就会有越来越多慢性病,势必「人人用得到」。至于垂直面,当人口少子化,后代子孙难以为继,很容易陷入如同年金议题的「庞氏骗局」,也因这缘故,健保又做了一个「转嫁」,转往支出端。

在支出端

控制支出的手段,若说分级医疗是「Economize(节省资源)」,那幺现行点值与核删就是「Devalue」,这就是最为大家诟病的「劳动贬值」。贬值与节省意义可大不一样,节省是追求系统优化,但贬值则是转嫁成本给生产者,来增加资源的可近性,引来更多耗用──这就好比我们门诊和他国门诊数量的差异,他们打一个,相当于我们打十个。如此增加资源的可近性,对于政治意义来说,就是广大的选票来源,正解释为何点值与核删在健保发展史上会优先于分级医疗之前实施。

首先「点值」就是不保证价值恆等的代币支付制,代币除了将价值依据实际总额打折,也是控制许多基层医疗的手段,不听话的基层还会被罚扣缴点数。但光这样还是无法对实际医疗成本做够多的贬值。

所以接下来就是「核删」,它名义上是以「不符合专家共识」来削减不当医疗,但实质是制衡冲量来减少总额的负担。「真的做错所以砍」和「一定要挑人砍」意义是完全不一样的,加上审查医师人力不足,所以抽审可能会20人抽一本,那幺核删时就会乘上倍数,加上搭配匿名,根本是斗争利器;说直接点,如果审查医师不用具名负责,那就是「挑倒楣鬼做白工X风险转嫁集中」制,来真正维持住总额。成本接近12,000的白蛋白输液疗程,可能被罚到24万台币,这类有失比例原则的惩罚才导致许多医师抗议,也发生绝食医师事件,印证基层医疗是受不了这些制度折磨的。

健保不是只有针对医师的劳动项目,其对药物价格的控制也奉行转嫁法则,受不了被转嫁的厂商则退出市场。要承受住转嫁,就只得让自己服务及产品的品质变差,以节省成本。还有更多细部的支出,都变相压榨医疗专业人员的服务价值。就连医药分业之争,也可以见到因为大家的诊察费和调剂费太低,所以在依赖争取药商的利润,变成医师、药师、药商三输,医疗基层无法壮大的根本原因在此。不要以为台湾医疗很好,那是医学中心医疗很好,基层医院以下至诊所根本就没有抗衡能力。

总额论:谈健保费用「转嫁」对医疗之恶 Photo Credit: Solomon203 CC By SA 3.0

原本健保也应该跟年金一样,依循着本薪不足,福利再好都追不上的道理,但是透过上述对于服务提供者的贬值转嫁了,这全是在对医疗专业「剥削剩余价值」。这亦是资本不足的基层医疗无法壮大,而能把健保的剥削转嫁为对内医疗劳动压榨的财团得以生存林立,构成医疗集中为资本主义巨人的生态,并以健保当作其稳定财源的原因。这就是假左派、真极右的制度,也就是「我的幸福与人权,是透过转嫁压榨他人的价值而来」。

写到这里,我们不禁痛恨政治。当资源是物质恆等不灭的,我们生活中因而充满政治去解决分配问题;但如果政治的状态不是对等的,就会发生一方遭到被转嫁的状况,而我们还以为我们生产了什幺东西出来。

若说要改变医疗的困境,总额是必须被打破的;若说抽税、抽财源⋯⋯什幺事情都是要斗资本家、对资本家不公平,至少我们可以思考健康税及个人帐户,来导引制度成为为自己的健康而「储蓄」,解除不断转嫁成本的「保险」吧?因为健康是人人势必会用到的。而台湾目前的施政方针,都是用保险来规避增税的事实,还不愿意面对所有福利制度背后的税改议题,那这个社会必会转嫁到竭泽而渔,最终引致败亡。


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